Έντυπο 17 - Βοηθήματα χαμηλής όρασης

Βοηθήματα χαμηλής όρασης

ΑΘΗΝΑ 2011

Τα βοηθήματα χαμηλής οράσεως αποτελούν σήμερα σημαντικό μέρος της συνολικής διεργασί­ας αποκαταστάσεως της οράσεως.

Μετά από την παράθεση μερικών στατιστικών στοιχείων για την τυφλότητα και τη χαμηλή όρα­ση, η συγγραφεύς αναλύει τη σχέση φωτισμού με χαμηλή όραση, την εξέταση του ενήλικου ασθε­νούς, ο οποίος έχει ανάγκη των βοηθημάτων αυ­τών, ως και του παιδιού με χαμηλή όραση.

Τέλος περιγράφει τους διάφορους τύπους βο­ηθημάτων χαμηλής οράσεως για μακράν και για πλησίον.

Λέξεις ευρετηρίασης: Βοηθήματα χαμηλής οράσεως, φωτισμός, εξεταστικές μέθοδοι

Το παρόν ανατυπώθηκε από το περιοδικό «ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ» τεύχος 2 σελ. 263 - 276 (έτος 1997)

Συντάκτης: Τρακανιάρη - Ρούσαρη Αναστασία

Οφθαλμίατρος

Εισαγωγή

Ο φόβος της τύφλωσης είναι ο μεγαλύτερος φόβος του ανθρώ­που μετά το φόβο του θανάτου. Η εξέλιξη του ανθρώπινου εγκεφά­λου έγινε με αύξηση του οπτικού φλοιού σε βάρος των άλλων τμη­μάτων του εγκεφάλου, έτσι ώστε σήμερα 50 - 60% του συνόλου των πληροφοριών μας για το περιβάλλον, τη διαβίωση μας, αλλά ακόμη και την ψυχαγωγία μας προσλαμβάνονται από τους οφθαλμούς μας. Είναι εύκολο να καταλάβουμε την αγωνία και την απογοήτευ­ση των τυφλών συνανθρώπων μας.

Οι αρχαίοι προγονοί μας εγνώριζαν το μέγεθος της συμφοράς αυτής που αποτελούσε άλλοτε την εσχάτη των ποινών, όπως π.χ. στον Οιδίποδα, ενώ άλλοτε η ανταμοιβή για την έλλειψη της όρα­σης ήταν μία εσωτερική διαίσθηση, όπως π.χ. στο μάντη Τειρεσία, τον τυφλό Άππιο Κλαύδιο κλπ.

Επομένως η αποκατάσταση της οράσεως αποτελεί για τον ο­φθαλμίατρο πρόκληση πρώτου μεγέθους.

1. Στατιστικά δεδομένα

Ο αριθμός των τυφλών ατόμων (δηλαδή με όραση κάτω του 1/10 και με περιορισμό του οπτικού πεδίου σε 10ο) είναι γνωστός, του­λάχιστον στις προηγμένες χώρες της Δύσεως για δύο λόγους: α) Ε­πειδή σόλες τις χώρες υπάρχουν οικονομικά βοηθήματα ή άλλου είδους παροχές, πράγμα που βοηθά στην ανεύρεση των ατόμων αυτών και β) για στατιστικούς ή επιδημιολογικούς λόγους ή ακόμη και γενετικούς (η έρευνα, η καταγραφή και η μελέτη των τυφλών α­τόμων αποτέλεσαν θέμα ειδικών φροντίδων πριν από πολλά χρό­νια, π.χ. Δανία 1653, Γερμανία 1888 κ.ά.). Βεβαίως στις υποανάπτυ­κτες χώρες ο αριθμός των τυφλών ατόμων δεν μπορεί να υπολογι­σθεί ακριβώς. Υπολογίζονται περίπου σε 40 εκατομμύρια.

Αντίθετα με τα τυφλά άτομα, δεν είναι γνωστός ο αριθμός των α­τόμων με χαμηλή όραση. Ως άτομα με χαμηλή όραση σήμερα δεν περιοριζόμεθα μόνο στα άτομα που έχουν όραση 1-2/10 και οπτικό πεδίο μικρότερο των 15-20ο (ανάλογα με το νομικό πλαίσιο κάθε χώρας). Σύμφωνα με τον ορισμό που σήμερα επικρατεί σε παγκό­σμιο επίπεδο, χαμηλή όραση είναι εκείνο το επίπεδο όρασης, με το οποίο ο ασθενής δυσκολεύεται να δει για να εκτελέσει, διάφορες συνηθισμένες εργασίες της καθημερινής ζωής και που τα γυαλιά, οι φακοί επαφής ή οι ενδοφακοί δεν μπορούν να τον βοηθήσουν.

Η χαμηλή όραση περιγράφεται ως μέση και βαριά μορφή. Στη μέση χαμηλή όραση η οπτική οξύτης είναι μικρότερη των 20/60 (με­ταξύ 20/70 και 20/160).

Στη βαριά μορφή, η οπτική οξύτης κυμαίνεται μεταξύ 1/10 και 1/20 ή το οπτικό πεδίο είναι μικρότερο των 20 μοιρών (ευρύτερο πεδίο για το ισόπτερο 111 4e για το πεδιόμετρο Goldman).

Στη βαθιά οπτική αποστέρηση ή οπτική οξύτης είναι χαμηλότερη από 1/20 ή το οπτικό πεδίο είναι μικρότερο των 10 μοιρών.

Η περιγραφική αυτή ταξινόμηση είναι χρήσιμο σημείο εκκίνησης για την αναγραφή των βοηθημάτων και για τις κοινωνικές υπηρεσί­ες επίσης.

Η βλάβη μπορεί να αφορά στο βολβό (κερατοειδής, ίρις, φακός, υαλώδες ή αμφιβληστροειδής), στις οπτικές οδούς ή στον οπτικό φλοιό. Μπορεί επίσης να αφορά την οπτική οξύτητα ή τα οπτικά πε­δίο είτε μία ποικιλία από άλλες οπτικές λειτουργίες, όπως αντίληψη χρωμάτων, ευαισθησία στις χαμηλές αντιθέσεις, προσαρμογή στο σκότος, κινητικότητα των οφθαλμών και ταύτιση. Η πάθηση μπορεί να είναι κληρονομική, συγγενής ή επίκτητη, οξεία ή χρόνια και οδη­γεί σε ανεπανόρθωτη έκπτωση της οπτικής λειτουργίας και στους δύο οφθαλμούς, παρά την έντονη φαρμακευτική ή χειρουργική θε­ραπευτική παρέμβαση. Η ανεπάρκεια του ατόμου οπτικά μπορεί να είναι συνδεδεμένη μόνο με την οπτική δυσλειτουργία, ενώ σε άλλες περιπτώσεις μπορεί να συνδέεται με την αντίδραση του ατόμου σε αυτήν, σύμφωνα με τους κανόνες που διέπουν το εργασιακό και εκ­παιδευτικό σύστημα της κοινωνίας μας. Είναι φανερό ότι η «χαμη­λή όραση» είναι λειτουργική κατάσταση και όχι ένας μαθηματικός όρος.

Τα άτομα με χαμηλή όραση υπολογίζονται σε 5 φορές περισσό­τερα από τον αριθμό των τυφλών, τα δε παιδιά ανέρχονται σε 3% του συνόλου των ατόμων με χαμηλή όραση. Λόγω των πλέον εξελιγ­μένων διαγνωστικών μεθόδων και της προόδου της τεχνολογίας στη χειρουργική των οφθαλμών, πολλά άτομα που θα είχαν καταλή­ξει στην τυφλότητα ανήκουν στην κατηγορία των ατόμων με χαμη­λή όραση, μια κατηγορία ατόμων για την οποία υπάρχει δεξαμενή υποψηφίων άνω των 6 εκατομμυρίων ανθρώπων, που αποζητούν βοήθεια.

Τα στατιστικά στοιχεία του New York Light House - Low Vision Services (1977 - 1962) καταδεικνύουν τις παρακάτω ομάδες ανά η­λικία και πάθηση: Γέννηση - 20 ετών: 9%, 21-64 ετών: 14%, 65 - 84 ετών: 69% και άνω των 85 ετών: 8%. Εκφύλιση ωχράς συνδεόμενη με την ηλικία 49%, επιπλοκές καταρράκτου 16%, γλαύκωμα 11%, διαβητική αμφ/θεια 8%, ατροφία οπτικού νεύρου 7%, εκφυλιστική μυωπία 5% και μελαγχρωστική αμφ/θεια 4%. Τα 92% από αυτούς πήραν βοηθήματα χαμηλής οράσεως. Τα 8% δεν πήραν λόγω σύν­θετων προβλημάτων υγείας, απάθειας ή σοβαρής απώλειας όρα­σης. Απ'όσους τα πήραν, 80% τα χρησιμοποίησε με επιτυχία.

2. Φωτισμός και ασθενείς με χαμηλή όραση

Το οπτικό αισθητηριακό σύστημα δεν έχει την ίδια ευαισθησία σ’ όλη την ηλεκτρομαγνητική ακτινοβολία που περιέχεται στο ορατό τμήμα του φάσματος, δηλαδή από 380 (ιώδες) ως 780 (ερυθρό). Η χρήση των ειδικών απορροφητικών φίλτρων είναι αποτελεσματική μέθοδος απομάκρυνσης του υπεριώδους, ιώδους και κυανού από τα φάσματα εκπομπής των διαφόρων πηγών. Έτσι ελαττώνεται το θάμβος που προκαλείται από τη διάχυση στα διαθλαστικά μέσα και από το φθορισμό στον κρυσταλλοειδή φακό.

Η διάχυση είναι η πιο ενοχλητική πηγή δυσφορίας από το φωτι­σμό και προκαλείται από πολύ μικρά σωματίδια, τόσο στο περιβάλ­λον όσο και μέσα στον οφθαλμό. Δημιουργείται όταν υπάρχει ομί­χλη ή ατμοσφαιρική ρύπανση ή όταν υπάρχουν μικροθολερότητες στα διαθλαστικά μέσα. Είναι μέγιστη στα βραχέα μήκη κύματος (κυανό και ιώδες) και ελάχιστη στα μεγάλη μήκη κύματος (ερυθρό και πορτοκαλί).

Φθορισμός ή δευτερογενής εκπομπή φωτός είναι το φαινόμενο στο οποίο κάποια ουσία απορροφά αόρατη ακτινοβόλο ενέργεια, την οποία και επανεκπέμπει ως ορατό φως. Στην οφθαλμολογική κλινική πράξη αυτό έχει σημασία, διότι τα μόρια του κρυσταλλοει­δούς φακού απορροφούν ακτινοβολίες γύρω στα 300 - 400 (αόρα­το υπεριώδες και ορατό ιώδες) και επανεκπέμπουν ακτινοβολία διάχυτη στην περιοχή του πρασίνου, η οποία με τη σειρά της φθά­νει στον αμφιβληστροειδή και ελαττώνει την αντίθεση της φωτεινό­τητας προκαλώντας οπτική δυσφορία. Το ίδιο μπορεί να συμβεί με ορισμένους φακούς με επιστρώσεις και με τη χρήση πλαστικών φα­κών, ενώ δεν συμβαίνει με τους κλασσικούς φακούς από ύαλο.

Από όλες τις πηγές φωτός μόνον το ηλιακό φως είναι εκείνο που περιέχει όλα τα μήκη κύματος ομοιόμορφα και έχει φάσμα συνεχές, ενώ όλες οι άλλες πηγές φωτός έχουν φάσμα ασυνεχές και μπο­ρούν να δημιουργήσουν αίσθημα οπτικής δυσφορίας, η οποία συ­νοδεύεται από κεφαλαλγία, κοπιωπία, αίσθημα καύσου στους ο­φθαλμούς και δακρύρροια, ιδίως όταν στο οπτικό πεδίο του ασθε­νούς υπάρχουν περιοχές διαφορετικής φωτεινότητας.

Γνωρίζοντας ότι η διάχυση, η οπτική αντίληψη, ο φθορισμός και οι αντιθέσεις εξαρτώνται άμεσα από το μήκος κύματος του προσπί­πτοντος φωτός, τότε η προσπάθεια μας πρέπει να στρέφεται στον έλεγχο του μήκους κύματος, για να βελτιώσουμε την αντίθεση, να αυξήσουμε την ευκρίνεια και να ελαττώσουμε το θάμβος αφήνο­ντας άθικτη την αμφιβληστροειδική εικόνα. Τα πιο αποτελεσματικά φίλτρα είναι εκείνα που το μήκος κύματος τους βρίσκεται στην πε­ριοχή του κίτρινου, πορτοκαλί, ερυθρού, έτσι ώστε να απορροφούν το ιώδες - κυανούν και πράσινο, να αποκλείουν τα αντίστοιχα χρώ­ματα και να αποκλείουν ή ελαττώνουν όλα τα μήκη κύματος κάτω α­πό το 400. Πολύ χρήσιμα είναι τα φίλτρα ουδέτερης πυκνότητας, τα οποία ελαττώνουν εξ ίσου όλα τα μήκη κύματος, χωρίς να αλλάζουν ουσιαστικά το χρώμα της φωτεινής πηγής ή τις φασματικές της ι­διότητες.

Η ποσότητα και η ποιότητα του φωτός είναι πολύ σημαντικά στοιχεία για τα άτομα με χαμηλή όραση. Το περιβάλλον πρέπει να έχει ομοιόμορφο φωτισμό και να μη χρησιμοποιούνται ισχυρές πη­γές φωτισμού μέσα στο σκοτάδι. Οι εσωτερικοί χώροι να φωτίζο­νται κατά τέτοιο τρόπο, που να μη δημιουργείται διάχυση, χωρίς ι­σχυρές αντιθέσεις στο φωτισμό, στους εξωτερικούς δε χώρους να χρησιμοποιούν απορροφητικά γυαλιά. Ασθενείς με εκφυλίσεις της ωχράς συχνά ανταποκρίνονται στο κίτρινο φίλτρο, καθώς επίσης και ασθενείς με γλαύκωμα και θόλωση του κερατοειδούς. Φαίνεται ότι υπάρχει προτίμηση σε ορισμένα φίλτρα ανάμεσα σε άλλα, σε σχέση με τις διάφορες παθήσεις των οφθαλμών, π.χ. ασθενείς με αλφισμό μπορεί να ανταποκρίνονται καλά σε φίλτρα φαιά ή καφέ, ενώ ασθενείς με μικρές ουλές κερατοειδούς, θολώσεις υαλοειδούς μπορεί να ανταποκρίνονται καλύτερα σε φίλτρα πράσινα ή κίτρινα.

Η εξέταση του ενήλικου ασθενούς με χαμηλή όραση

Ο ασθενής με χαμηλή όραση δεν είναι ένας συνηθισμένος ασθε­νής. Εμφανίζει ιδιαιτερότητες και προβλήματα που κάνουν την α­ντιμετώπιση του ιδιαίτερα «λεπτή» οφθαλμοϊατρική πράξη. Συχνά τα άτομα αυτά αναπτύσσουν ιδιάζουσα ψυχοσύνθεση, επηρεασμέ­να από την οφθαλμική τους πάθηση σε διάφορο βαθμό, ανάλογα με την προσωπικότητα τους και χρειάζονται μια πιο προσεκτική φρο­ντίδα για να προσαρμοσθούν στη νέα κατάσταση.

Κατά την πρώτη περίοδο που ακολουθεί την απώλεια της οράσε­ως υπάρχει μια σχετική άρνηση αποδοχής της ανικανότητας τους και μια συνεχής αναζήτηση (από οφθαλμίατρο σε οφθαλμίατρο) θε­ραπείας. Τα άτομα αυτά σταδιακά αντιλαμβάνονται ότι πλέον δεν μπορούν να διαβάσουν, να οδηγήσουν ή να ταξιδέψουν μόνα τους και ότι ο οφθαλμίατρος ασχολείται περισσότερο με τη θεραπευτική αγωγή που μπορεί να τα βοηθήσει, παρά με τα προβλήματα της δι­κής τους προσαρμογής στις νέες συνθήκες. Έτσι όταν κάποια μέρα ακούν το γιατρό τους να λέει «ότι τίποτε άλλο πια δεν μπορεί να γί­νει», οι ασθενείς αυτοί νιώθουν εγκαταλελειμμένοι στην πιο δύσκο­λη στιγμή, με έντονα συμπτώματα κατάθλιψης, που μπορεί να μετα­πέσει ακόμη και σε απάθεια. Τα άτομα αυτά πρέπει να αντιληφθούν ότι, παρ' ότι δεν ανταποκρίθηκαν ευνοϊκά στη χειρουργική θεραπεί­α με Laser, η εναπομείνασα όραση μπορεί να γίνει χρήσιμη και πιο λειτουργική απ’ όσο νόμιζαν. Οι συνήθεις φόβοι τους αφορούν κυ­ρίως 3 παράγοντες: 1) την ολική τύφλωση, 2) την προϊούσα ανικα­νότητα στις καθημερινές ασχολίες τους και 3) τη χρησιμοποίηση των οφθαλμών τους για τα πιο απλά πράγματα της καθημερινής ζω­ής τους ή και τη χρήση των βοηθημάτων χαμηλής οράσεως, μη τυ­χόν χειροτερεύσει η όραση τους.

Ο ξεχωριστός κοινωνικός ρόλος του κάθε ασθενούς, το περιβάλ­λον του, οι εξαρτήσεις του, η οικογενειακή του κατάσταση, το οικονομικό και εκπαιδευτικό του επίπεδο, καθώς και διάφορες άλλες συνθήκες που αντιμετωπίζει στην καθημερινή του πραγματικότητα, μπορούν να δώσουν κάποιες κατευθύνσεις στον οφθαλμίατρο. Πρέπει να αξιολογούνται διακριτικά οι πιθανές αρνητικές εμπειρίες των ασθενών αυτών από προηγούμενες εξετάσεις και τυχόν αποτυ­χημένες απόπειρες για χρήση οπτικών βοηθημάτων, όπως επίσης και ο πιθανός αρνητισμός ορισμένων που έχουν πεισθεί πως για την περίπτωση τους δεν μπορεί να γίνει πια τίποτε.

Προηγούμενες δραστηριότητες του ασθενούς πρέπει να λη­φθούν υπόψη, ώστε να αξιολογήσουμε και το βαθμό της επίπτωσης της πάθησης στη ζωή του, καθώς και το είδος των συγκεκριμένων αναγκών του που επιζητούν αμεσότερη βοήθεια, π.χ. άλλες ανά­γκες έχει ένας φοιτητής που ασχολείται με μουσική ή ξένες γλώσ­σες κι άλλες ένας ηλικιωμένος διαβητικός για την παρασκευή του φαγητού του ή τις ενέσεις της ινσουλίνης του.

Τη δραστηριότητα αυτών των ατόμων καθώς και τις δυνατότητες χρήσης οπτικών βοηθημάτων επηρεάζουν και οι διαταραχές της γενικής υγείας τους, ώστε και αυτές πρέπει να συναξιολογηθούν. Τέτοια γενικής ιατρικής προβλήματα είναι συνηθισμένα, κυρίως στους πιο ηλικιωμένους. Για παράδειγμα, η όραση ενός διαβητικού μπορεί να διαφέρει από ημέρα σε ημέρα. Επίσης διάφορες νευρο­λογικές ή ορθοπεδικές παθήσεις που προκαλούν τρόμο ή προβλή­ματα στον αυχένα ή στα χέρια μπορεί να επηρεάζουν την ικανότη­τα για χρήση των βοηθημάτων χαμηλής οράσεως σε διάφορο βαθ­μό. Ασθενείς με καρδιακές νόσους, άσθμα ή εμφύσημα, μπορεί να δυσπνοούν με βοηθήματα σε πολύ μικρή απόσταση από τη μύτη τους. Άλλες νόσοι ή φάρμακα περιορίζουν την αυτοσυγκέντρωση του ασθενούς, προκαλούν κατάπτωση, απάθεια ή αυξάνουν τη συ­ναισθηματική αστάθεια.

Κάθε ασθένεια και τα φάρμακα της ή η προηγούμενη θεραπεία της επηρεάζουν διαφορετικά την οπτική λειτουργία, π.χ. η θεραπεία με μυωτικά κολλύρια στο γλαύκωμα παρατείνει την προσαρμογή στο σκότος και μειώνει την ευαισθησία στις αντιθέσεις, ενώ μια νέ­α αιμορραγία σ ένα διαβητικό μπορεί να αλλάξει άρδην το αποτέλε­σμα του βοηθήματος. Ασθενείς που έχουν υποστεί Laser ή χει­ρουργική επέμβαση χρειάζονται διαφορετικά βοηθήματα από άλ­λους που έχουν υποστεί διαφορετική θεραπεία, ενώ άτομα με μελαγχρωστική αμφιβληστροειδοπάθεια και καταρράκτη μπορεί να ω­φεληθούν από μια μυδρίαση της κόρης. Ασθενείς με παναμφιβληστροειδική φωτοπηξία έχουν ειδικά προβλήματα προς το βράδυ ή σε συνθήκες μειωμένου φωτισμού, ενώ ασθενείς με εκφύλιση της ωχράς, αντίθετα με τους προηγούμενους, έχουν προβλήματα στο λαμπρό φως της ημέρας.

Είναι φανερό λοιπόν από τα ανωτέρω, ότι πέραν του οφθαλμο­λογικού ιστορικού - για το οποίο οι ασθενείς είναι πάντα σχεδόν σε θέση να ενημερώσουν τον ειδικό ιατρό, διότι έχουν κατά κανόνα πλήρως διερευνηθεί και αντιμετωπισθεί από το θεράποντα ιατρό τους - ένα λεπτομερές ερωτηματολόγιο σχετικά με όλα τα ανωτέρω είναι απαραίτητο για να αξιολογηθεί η κάθε περίπτωση.

Η οφθαλμολογική εξέταση βέβαια θα αρχίσει πάντα από τη μέ­τρηση της οπτικής οξύτητας για μακριά, για την οποία χρησιμο­ποιούνται ειδικά οπτότυπα (μπορεί βέβαια να χρησιμοποιηθεί και το συνηθισμένο οπτότυπο σε μικρότερες αποστάσεις), οπότε πρέ­πει να λαμβάνεται υπ όψη και η απόσταση, ώστε στα άτομα χωρίς προσαρμογή προστίθεται και ο αντίστοιχος θετικός φακός. Καλό είναι να αποφεύγεται ο χαρακτηρισμός της όρασης ως μέτρηση δα­κτύλων, ως μη ακριβής.

Η εφαρμογή της σκιασκοπίας, όπου είναι εφικτή, είναι πολύ χρή­σιμη. Η κερατομετρία επίσης δίνει σημαντικές πληροφορίες για την κατάστασης του κερατοειδούς και τον αστιγματισμό, ο οποίος πρέ­πει να διορθώνεται επακριβώς, όταν ο ασθενής αναφέρει υποκει­μενική βελτίωση. Σε ορισμένες περιπτώσεις μι θολερά διαθλαστικά μέσα, η χρήση της ΡΑΜ (Potential Acuity Meter - Μετρητής δυνητι­κής οπτικής οξύτητος) μπορεί να μας δώσει πληροφορίες για τη λειτουργικότητα του αμφιβληστροειδούς. Επίσης ανάλογη εξέταση για την εκτίμηση της λειτουργίας της ωχράς με θολερά διαθλαστικά μέσα γίνεται με το Bluefield Entoptoscope.

Υπάρχουν ασθενείς με χαμηλή όραση που συνήθισαν να βλέ­πουν έκκεντρα χρησιμοποιώντας μια πιο υγιή περιοχή του αμφιβλη­στροειδούς έξω από την πάσχουσα ωχρά. Η εκτίμηση της διαθλα­στικής κατάστασης αυτών των ασθενών πρέπει να γίνεται σ’ αυτόν τον έκκεντρο άξονα. Επίσης μπορούμε να περιστρέψουμε στο δο­κιμαστικό σκελετό ένα πρίσμα 4, 6, 8 διοπτριών, ώστε να εντοπίσει ο ασθενής τη θέση της καλύτερης όρασης. Σε περίπτωση διόφθαλμης εφαρμογής πρισμάτων χρειάζεται προσοχή για την αποφυγή διπλωπίας, αλλιώς αποκλείεται ο οφθαλμός με τη χαμηλότερη όρα­ση. Σε περίπτωση χρήσης πρισμάτων, επιλέγεται η μικρότερη δυνα­τή διοπτρική τους δύναμη. Η σκιασκοπία στους ασθενείς αυτούς εί­ναι σωστό να γίνεται με τα πρίσματα στη θέση τους. Γενικά, όταν η όραση είναι μικρότερη από 0,05, τότε δεν αναμένονται πολλά πράγ­ματα από την εφαρμογή αυτών των βοηθημάτων χαμηλής όρασης. Πάντα όμως υπάρχουν χρήσιμες οδηγίες και κάποιοι τρόποι βοη­θείας για καλύτερη αξιοποίηση της όρασης που απομένει.

Ο υπολογισμός της καλύτερης διόρθωσης για κοντά γίνεται κυ­ρίως με έμφαση την απόσταση στην οποία το άτομο θέλει να εργά­ζεται. Είναι επίσης γενικά αποδεκτή η χορήγηση ελαφρά αυξημέ­νης διορθώσεως για κοντά στα άτομα με οπτική οξύτητα κατώτερη του φυσιολογικού, για να επιτρέψουμε τη συμπλησίαση του κειμέ­νου κοντύτερα, ώστε να βελτιωθεί κάπως η κοντινή τους όραση α­πό την αύξηση της οπτικής γωνίας. Αυτή την ίδια αρχή της γεωμε­τρικής οπτικής μπορούμε να εκμεταλλευθούμε και στα άτομα με χαμηλή όραση με την προσθήκη ισχυρής θετικής διόρθωσης. Η προσθήκη της ισχυρής θετικής διόρθωσης επιτρέπει τη συμπλησί­αση του κειμένου πολύ κοντά, κάτι που συνεπάγεται και την ανάγκη για ισχυρή σύγκλιση, που όμως μπορεί να μην είναι δυνατή και ε­πομένως χρειάζεται και η προσθήκη πρισμάτων με βάση προς τα έ­σω. Τέτοια πρισματικά μεγεθυντικά γυαλιά για διόφθαλμη χρήση υ­πάρχουν για προσθήκη έως +10.Dpt περίπου. Η διόφθαλμη όραση, όταν μπορεί να αξιοποιηθεί, έχει το πλεονέκτημα της κάποιας διεύ­ρυνσης του πεδίου και του κάπως μεγαλύτερου εύρους εστίασης. Η δυνατότητα χρήσεως ισχυρότερων βοηθημάτων δια πλησίον α­ναλύεται παρακάτω.

Για την καλύτερη αξιολόγηση της κοντινής όρασης έχει σημασί­α και ο έλεγχος των οπτικών πεδίων για τον καθορισμό των σκοτω­μάτων του ασθενούς, ώστε να τον κατευθύνουμε να δει έκκεντρα ή ενδεχομένως να εφαρμόσουμε πρίσματα για τη μετάθεση του ειδώ­λου σε καλύτερη λειτουργικά περιοχή του αμφιβληστροειδούς.

Ένας απλός τρόπος αρχικής εκτίμησης της κοντινής οράσεως εί­ναι η επίδειξη ειδικών πινάκων με γράμματα και λέξεις μεγαλυτέ­ρου μεγέθους (με την προσθήκη και της αντίστοιχης κοντινής διόρ­θωσης εάν δεν υπάρχει προσαρμογή), αξιολογώντας την ικανότητα του ασθενούς να διαβάσει λέξεις, κάτι που προϋποθέτει την ικανό­τητα της περιοχής του αμφ/δούς που λειτουργεί, να αντιληφθεί και να χωρέσει τουλάχιστον 4 - 5 στοιχεία στη σειρά. Βέβαια στις περι­πτώσεις με τόσο περιορισμένη ικανότητα στο εύρος, το διάβασμα είναι πολύ κουραστικό και ο προσανατολισμός στη σελίδα δύσκο­λος.

Γενικά για να βοηθήσουμε έναν ασθενή με χαμηλή όραση πρέ­πει να εκμεταλλευθούμε τη μεγέθυνση. Αυτό μπορεί να γίνει με 3 τρόπους: Ή να το δείχνουμε μεγαλύτερα αντικείμενα (π.χ. κείμενα με μεγαλύτερα γράμματα, προβολή σε οθόνη με βιντεομεγεθυντές κλπ) ή να τον βοηθήσουμε με την κατάλληλη διόρθωση να τα πλη­σιάσει πιο κοντά όπως προαναφέρθηκε (σχετική μεγέθυνση/από­σταση) ή, τέλος, με τη χρήση ειδικών μεγεθυντικών βοηθημάτων, ό­πως αναφέρονται παρακάτω.

Έτσι, συνήθως χρησιμοποιούνται γυαλιά μισού σκελετού με πρί­σματα για διόφθαλμη κοντινή όραση, όταν η προσθήκη είναι μέχρι + 10.Dpt περίπου, επίσης γυαλιά με ισχυρότερους φακούς για μονόφθαλμη κοντινή χρήση, φακοί που τοποθετούνται με clip επάνω στο σκελετό για ισχυρή κοντινή διόρθωση μπροστά στον ένα ο­φθαλμό, μεγεθυντικοί φακοί χειρός με επιλογή της κατάλληλης για κάθε ασθενή ισχύος, σταθεροί μεγεθυντικοί φακοί που ακουμπούν στο κείμενο με σκέλη, μεγεθυντικοί φακοί που μεγεθύνουν όταν εί­ναι σε επαφή με το κείμενο («paper weight» φακοί), φακοί Fresnei, μεγεθυντικά γυαλιά, τηλεσκόπια για μονόφθαλμη ή διόφθαλμη χρή­ση.

Η αξιοποίηση όμως και άλλων παραμέτρων είναι πολύ σημαντι­κή. Ο φωτισμός, η μείωση του θάμβους, η βελτίωση της αντιθέσε­ως» η χρήση ειδικών απορροφητικών φίλτρων στα γυαλιά, ειδικά τραπέζια σε σωστή απόσταση και κλίση, η χρήση οδηγού σειράς στο κείμενο, όλα είναι σημαντικά για την καλύτερη αξιοποίηση των δυνατοτήτων του ασθενούς. Έχουνε εφαρμοστεί και συστήματα α­ποθήκευσης πληροφοριών που στηρίζονται στην αποθήκευση σε Η/Υ κειμένων που αναπαράγονται με εκτυπωτή σε γραφή Braille ή κανονική γραφή σε οθόνη.

Η επίδραση της κατάστασης του οφθαλμού στη λειτουργική όραση

Τα συμπτώματα του ασθενούς και η διαταραχή της λειτουργικής όρασης εξαρτώνται από τη θέση και τον τύπο της πάθησης του ο­φθαλμού. Ανάλογα με αυτά θα καθοριστούν και τα βοηθήματα, ο­πτικά κι μη οπτικά.

Υπάρχουν, αδρά, 3 κατηγορίες οπτικών διαταραχών.

1. Οπτικές διαταραχές χωρίς έκπτωση οπτική πεδίου

Θολώσεις ή δομικές ανωμαλίες που αλλοιώνουν τη διαφάνεια των διαθλαστικών μέσων επηρεάζουν τη μετάδοση του φωτός.

Στις περισσότερες περιπτώσεις το ποσό του φωτός που εισέρ­χεται στον οφθαλμό ελαττώνεται (εξαίρεση αποτελεί η απουσία της ίριδας ή η διαστολή της κόρης). Όταν ελαττώνεται το φως, ελαττώ­νεται η οπτική οξύτητα, η αντίθεση και ξεθωριάζουν τα χρώματα. Οι φωτεινές ακτίνες μπορεί να διασκορπίζονται με αποτέλεσμα να δημιουργείται το αίσθημα του θάμβους από εκτυφλωτικό φως. Όλα τα συμπτώματα που αναφέρει ο ασθενής συνδέονται με την ανώμαλη μετάδοση του φωτός.

Μερικές διαταραχές αφορούν τα διαθλαστικά μέσα και προκα­λούν θάμβος και μείωση της οξύτητας που αφορά σ όλο το οπτικό πεδίο. Αυτές οι περιπτώσεις μπορεί να συνυπάρχουν με κεντρικά και περιφερικά σκοτώματα που προκαλούν επιπλέον συμπτώματα τυπικά των θολώσεων των διαθλαστικών μέσων.

Υπάρχουν μερικές άλλες περιπτώσεις, στις οποίες η διαταραχή αφορά την ωχρά, με αποτέλεσμα τη μείωση της διακριτικής ικανό­τητας, που όμως δεν χαρακτηρίζεται από σκότωμα ή θάμβος της περιφερικής όρασης, π.χ. αλφισμός, αμβλυωπία και μερικές παθή­σεις αμφ/δους που εντοπίζονται στην ωχρά. Η επίδραση στη λει­τουργική όραση της μειωμένης οξύτητας της ώχρας σ’ αυτές τις πε­ριπτώσεις είναι μικρότερη από εκείνη που παρατηρείται όταν τα διαθλαστικά μέσα είναι θολερά.

Θάμβος όρασης που αφορά σ’ όλο το οπτικό πεδίο, παρατηρεί­ται σε παθήσεις:

Του κερατοειδούς (κληρονομικές δυστροφίες ή ανωμαλίες, οί­δημα του κερατοειδούς, κερατική ουλή από τραύμα ή άλλη αιτία, α­νώμαλος υψηλός αστιγματισμός ή παθήσεις όπως κερατόκωνος, κερατόσφαιρα, μυωπία και κερατοπλαστικές ή κερατοπροθέσεις).

Της κόρης (μύση από σταγόνες, ανιριδία, κολόβωμα κληρονομι­κό ή χειρουργικό, συνέχειες από ιρίτιδα κλπ).

Του φακού (καταρράκτης φλοιώδης, πυρηνικός ή οπίσθιος, δευτερογενής καταρράκτης, υπεξαρθρωμένος ή εξαρθρωμένος φα­κός).

Του υαλοειδούς (έλξεις από παραγωγική αμφιβληοτροειδοπάθεια, όπως οπισθοφακική ινοπλασία και διαβήτη, αίμα από αιμορ­ραγίες του αμφιβληστροειδούς).

Σ’ αυτές τις καταστάσεις που επηρεάζουν τα διαθλαστικά μέσα έ­να από τα μεγαλύτερα προβλήματα του ασθενούς είναι ότι δεν μπο­ρεί να βγει έξω, γιατί τον τυφλώνει το φως και έχει μειωμένη διακρι­τική ικανότητα. Τα ίδια συμπτώματα αναφέρονται και σε κλειστούς χώρους, όταν υπάρχουν δυνατά φώτα, ανακλώσες επιφάνειες κλπ. Η ένταση της χρωματικής αντίληψης ελαττώνεται καθώς αυξάνουν οι θολερότητες, αλλά ο ασθενής είναι ακόμη ικανός από τα χρώμα­τα των αντικειμένων να τα ξεχωρίζει.

Ένας ασθενής που αναφέρει επιδείνωση της όρασης μετά από σύντομο χρονικό διάστημα ανάγνωσης υπό έντονο φωτισμό έχει «αμφιβληστροειδική κόπωση». Σε ασθενείς που έχουν παθολογικό stress φωτός πρέπει να συστήνεται ελάττωση της διάρκειας του διαβάσματος και παρεμβολή συχνών διαλειμμάτων, στα οποία να κλείνει τους οφθαλμούς. Αν τα απλά αυτά μέσα δεν είναι αποτελε­σματικά, τότε πρέπει να δοκιμασθεί κύκλωμα κλειστής τηλεόρασης με αντίθετη πολικότητα. Μη οπτικά βοηθήματα για κοντινή εργασί­α, όπως μεγάλα τυπωμένα ή έντονα χτυπημένα με μαύρη μελάνη γράμματα δίνουν εικόνα υψηλής αντίθεσης.

Η μεγέθυνση δεν δίνει πάντοτε καθαρή εικόνα σε ασθενείς με διάχυτα θαμπή όραση. Η θολή εικόνα μεγεθυνομένη γίνεται θολό­τερη. Πάντως παρ όλο που τα μη οπτικά βοηθήματα και ο σωστός φωτισμός είναι υποβοηθητικά, πάντοτε πρέπει να συστήνονται και οπτικά βοηθήματα.

Αν η μακρινή όραση δεν επαρκεί για ασφαλή μετακίνηση, πρέπει να επιδεικνύονται τεχνικές προσανατολισμού και κινητικότητας και να κατευθύνονται οι ασθενείς σε αρμόδια κέντρα.

2. Οπτικές διαταραχές με βλάβες κεντρικού οπτικού πεδίου

Το τμήμα του αμφιβληστροειδούς που προκαλεί κεντρικά σκοτώ­ματα όταν βλάπτεται αφορά σε μια περιοχή 30 περίπου μοιρών του οπισθίου πόλου, που περιλαμβάνεται το ωχρικό βοθρίο, την ωχρά και τους παραωχρικούς υποδοχείς.

Οι πιο συχνές αιτίες είναι η ατροφική και η εξιδρωματική εκφύ­λιση της ωχράς, κάθε μια από τις οποίες έχει ιδιαίτερα λειτουργικά χαρακτηριστικά:

Στην ατροφική ή κυστική βλάβη το σκότωμα τείνει να είναι αμυ­δρό και ο ασθενής αναφέρει διαταραχή και όχι απουσία διακρίσε­ως λεπτομερειών.

Σε νόσο που υπάρχει αιμορραγία, υπερπλασία της γλοίας και νεοαγγείωση, το σκότωμα είναι πυκνό και μπορεί να καταλάβει πάνω από 20 μοίρες του κεντρικού πεδίου. Μόνο ο περιφερικός αμφιβλη­στροειδής μπορεί να χρησιμεύσει για όραση.

Κεντρικά και κεντροτυφλικά σκοτώματα απαντούν σε νό­σους του οπτικού νεύρου, στις οποίες προσβάλλεται το θηλοωχρικό δεμάτιο. Οι συνήθεις αιτίες είναι:

φλεγμονές: χοριοαμφιβληστροειδίτις της ωχράς (τοξοπλάσμωση, ιστοπλάσμωση).

Παθήσεις οπτικού νεύρου απομυελινωτικές, λοιμώξεις,τοξικές.

Παθήσεις με διαταραχές της μεμβράνης του Bruch (χοριοτριχοειδίτις, αγγειοειδείς ταινίες, κεντρική ορώδης χοριοαμφιβληστροειδοπάθεια) εκφυλιστικές παθήσεις της ωχράς, ωχροπάθεια με μυωπία (κηλίδα Fuchs), νεοαγγειακή μεμβράνη, αποκόλληση Μ.Ε.

Αγγειακές παθήσεις του αμφιβληστροειδούς (διαβητικό οίδημα ω­χράς, υπερτασικές βλάβες, βλάβες από απόφραξη αγγείων).

Τραύματα της ωχράς (οίδημα Berlin, οπή ωχράς, θερμικό έγκαυμα, βλάβη από χλωροκίνη).

Κληρονομικές παθήσεις (λεκιθόμορφη δυστροφία ωχράς, δυστρο­φία κωνίων, νόσος Stargardt κλπ).

Νόσοι της έσω αφοριστικής μεμβράνης - υαλοειδικής μεμβράνης (μερική οπή, οπή ωχράς, ωχρική ίνωση).

Έλξεις υαλώδους.

Ισχαιμία κ.α.

Ανάλογα με τη φύση της αμφιβληστροειδικής βλάβης τα κεντρι­κά σκοτώματα ποικίλλουν σε πυκνότητα και θέση. Ενώ η γωνία σε μοίρες ενός σκοτώματος παραμένει σταθερή, η προβολή στο χώρο αυξάνει όσο αυξάνει η απόσταση από τα ορώμενα αντικείμενα.

Η οπτική οξύτητα συνδέεται με την έκταση της βλάβης, την ικα­νότητα του ασθενούς να προσηλώνει με σχετικά ανεπηρέαστες παραωχρικές περιοχές και με το επίπεδο του φωτισμού. Στην περιο­χή του σκοτώματος η αμφιβληστροειδική λειτουργία δεν επηρεάζε­ται ομοιόμορφα, πράγμα το οποίο βελτιώνει τις δυνατότητες του α­σθενούς για την επιτυχή χρήση της μεγέθυνσης.

Τα ενοχλήματα ποικίλλουν, αλλά συνδέονται κύρια με την έλλει­ψη ωχρικής όρασης: αδυναμία ανάγνωσης, γραφής, διάκρισης λε­πτομερειών. Μερικοί ασθενείς αναφέρουν μόνο διάχυτο θάμβος ή αδυναμία προσήλωσης. Άλλοι περιγράφουν ότι «τμήματα γραμμά­των εξαφανίζονται». Οι ασθενείς αυτοί δεν σκοντάφτουν σε εμπόδια, ούτε πέφτουν πάνω σε άλλους ανθρώπους, γιατί χρησιμο­ποιούν την περιφερική τους όραση για να αντισταθμίσουν την υπο­λειμματική ωχρική.

3. Οπτικές διαταραχές με βλάβες περιφερικού οπτικού πεδίου

Σε βλάβες περιφερικού οπτικού πεδίου έχουμε σοβαρή λειτουρ­γική συνέπεια. Καταστρέφονται απαντήσεις από μεγάλα τμήματα περιφερικού πεδίου και είναι ενδεχόμενο να υπάρχει μεγαλύτερη ανικανότητα από θαμπή όραση σε όλο το οπτικό πεδίο ή ένα κε­ντρικό σκότωμα.

Η μεγέθυνση στο διάβασμα μπορεί να μη δίνει τα επιθυμητά α­ποτελέσματα εάν οι περιφερικές βλάβες περιορίζουν το πεδίο της ωχράς.

Μεγάλη ποικιλία βλαβών μπορεί να προκαλέσει βλάβες περιφε­ρικού οπτικού πεδίου:

Εκφυλιστικές παθήσεις (μυωπία, μελαγχρωστική αμφιβληστροειδοπάθεια, νόσος Leber, ρετινόσχιση, αποκόλληση αμφιβληστροει­δούς).

Νευρολογικές παθήσεις (όγκοι κεντρικού νευρικού συστήματος, κατά πλάκας σκλήρυνση, τοξικές εξαρτήσεις, νευροτοξικά φάρμα­κα).

Αγγειακές παθήσεις (ανεύρυσμα, εγκεφαλικό επεισόδιο, γλαύ­κωμα, αποφράξεις αγγείων, οπισθοφακική ινοπλασία, διαβήτης κλπ).

Όγκοι αμφιβληστροειδούς, τραύματα.

Γενικά οι αιτίες βλάβης μπορεί να αφορούν στον αμφιβληστρο­ειδή, στις οπτικές οδούς και στον εγκέφαλο. Πολλοί ασθενείς με νευρολογικές ή αγγειακές βλάβες μπορεί να έχουν διαταραχές με την ομιλία, την κίνηση, τη μνήμη, ή μεταβολές στην προσωπικότη­τα τους. Προσαρμογή στα οπτικά βοηθήματα μπορεί να παρουσιά­σει προβλήματα για τους ασθενείς με βλάβες αντίληψης και πρέπει να δοθεί εκτεταμένη προσοχή στις οδηγίες ιατρού για βοήθεια χα­μηλής οράσεως και εκπαίδευση στην κινητικότητα και τον προσα­νατολισμό.

Το κεντρικό οπτικό πεδίο έχει σχήμα κώνου (δηλαδή διευρύνε­ται μακρύτερα) και έτσι οι ασθενείς παίρνουν λιγότερες οπτικές πληροφορίες, όσο πιο κοντά βρίσκονται στο αντικείμενο. Συνηθί­ζουν λοιπόν να κοιτάζουν μακρύτερα κατά τη μετακίνηση τους και συχνά χρησιμοποιούν ένα ραβδί για να ανιχνεύσουν εμπόδια μπρο­στά από τα πόδια τους. Όσο ο ασθενής κρατά κοντύτερα το υλικό προς αναγνώριση, τόσο μικραίνει το οπτικό πεδίο και τόσο λιγότε­ρα γράμματα μπορεί αυτό να «χωρέσει». Άρα ένα περιορισμένο ο­πτικό πεδίο εμποδίζει περισσότερο την κίνηση και λιγότερο την α­νάγνωση. Επίσης ο ασθενής τα καταφέρνει καλύτερα στο φως της ημέρας και λιγότερο στο χαμηλό φωτισμό, αφού τα ραβδία που α­νήκουν στην περιφέρεια δεν λειτουργούν. Έτσι, τα άτομα με οπτικό πεδίο μικρότερο των 10º δεν έχουν καθόλου όραση τη νύχτα. Άτο­μα με ημιανοψία συνηθίζουν να στρέφουν το κεφάλι προς την πλευ­ρά του ελλείμματος, πράγμα κουραστικό και πολλές φορές υπεύθυ­νο για μικροατυχήματα. Οι ομώνυμες εκπτώσεις του οπτικού πεδί­ου δεξιά εμποδίζουν την ανάγνωση στο τέλος της σειράς, ενώ στις εκπτώσεις του πεδίου αριστερά με διατήρηση της ωχράς υπάρχει δυσχέρεια στην ανεύρεση της αρχής της σειράς και γενικά των α­ντικειμένων που βρίσκονται αριστερά. Θεωρητικά μπορούμε να διευρύνουμε αυτά τα οπτικά πεδία με διευρυντές πεδίων. Χρήσιμα μπορεί να είναι και τα πρίσματα που μεταφέρουν την εικόνα σε υγιείς περιοχές, όπως π.χ. τα Fresnel (10 -15 Dpt συνήθως).

Από όλα τα ανωτέρω είναι φανερό ότι δεν μπορούμε να βοηθή­σουμε άτομα με χαμηλή όραση αν δεν γνωρίζουμε λεπτομερώς το είδος της πάθησης και όλα τα επιμέρους χαρακτηριστικά της, κάτι που μόνο ειδικές ιατρικές γνώσεις μπορούν να επιτύχουν, ώστε να κατευθυνθεί το άτομο σε μια σωστή επιλογή για το ποια βοηθήμα­τα είναι τα πλέον αποτελεσματικά. Σε όλες τις περιπτώσεις χορη­γείται ειδική συνταγή μετά το πέρας της μελέτης και ο ασθενής προβαίνει στην προμήθεια των βοηθημάτων από ειδικά καταστήμα­τα. Εδώ θα πρέπει να τονίσουμε την ανάγκη της σωστής συνεργα­σίας του εξειδικευμένου για προβλήματα χαμηλής όρασης οφθαλ­μιάτρου με τον εξειδικευμένο οπτικό, έτσι ώστε να αντιμετωπίζο­νται με το σωστό τρόπο τα προβλήματα κάθε ασθενούς με σωστή συνεργασία ως κρίκοι της ίδιας αλυσίδας.

The Low Vision Commitee of the European Blind Union προτεί­νει έναν κατάλογο από πολύ συγκεκριμένες μετρήσεις που πρέπει να λαμβάνουν χώρα στη μελέτη των ατόμων με χαμηλή όραση, πέ­ραν της λήψεως του ιστορικού και του ακριβούς προσδιορισμού της δια μακράν και πλησίον οπτικής οξύτητος και αυτές περιλαμβά­νουν τα εξής:

  • Μελέτη βυθού.
  • Προσαρμογή σε διαφορετικά επίπεδα φωτισμού.
  • Αντίληψη χρωμάτων.
  • Προσήλωση στο στόχο.
  • Νυχτερινή όραση.
  • Οπτικά πεδία.
  • Ευαισθησία στη χαμηλή αντίθεση.
  • Ευαισθησία στο θάμβος.
  • Ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος.

Κατά κανόνα οι ασθενείς, όταν φθάνουν στον ειδικό οφθαλμία­τρο για βοηθήματα χαμηλής όρασης, είναι ήδη μελετημένοι και έ­χουν αντιμετωπισθεί ικανοποιητικά από τους θεράποντες ιατρούς τους και κάποιες εξετάσεις που χρειάζονται να έχουν ήδη γίνει.

Το παιδί με χαμηλή όραση

Η παιδική ηλικία είναι το τμήμα της ζωής του ανθρώπου κατά το οποίο γίνεται η εναποθήκευση πληροφοριών από τον εξωτερικό κόσμο, μέσω των αισθήσεων. Η ανάπτυξη ενός παιδιού επηρεάζε­ται από το βαθμό της οπτικής και ακουστικής του λειτουργίας, από την ακεραιότητα της έκφρασης, της ομιλίας, της ικανότητας μάθη­σης και πολλών άλλων λειτουργιών που είναι αλληλοεξαρτώμενες. Κάθε βλάβη στα αισθητήρια όργανα - τα οποία αποτελούν πύρες ει­σόδου των πληροφοριών σ' αυτή την ηλικία - επηρεάζει σοβαρά τη διανοητική ανάπτυξη του παιδιού. Ο οφθαλμός και η οπτική λει­τουργία αποτελούν τον τρόπο δημιουργίας μνήμης οπτικών πληρο­φοριών για όλη τη μετέπειτα ζωή του και κάθε βλάβη τους μειώνει την παροχή οπτικών πληροφοριών προς τον εγκέφαλο. Ένα τέτοιο παιδί βασίζεται στους άλλους για την επιβίωση του, ενώ ένας ενή­λικος με χαμηλή όραση απλώς αλλάζει μεθοδολογία, προσαρμόζο­ντας τη ζωή του στις νέες συνθήκες.

Παλαιότερα την πρώτη θέση από τις παθογόνες αιτίες μεγάλης έκπτωσης της όρασης κατείχε η οπισθοφακική ινοπλασία και τη δεύτερη ο συγγενής καταρράκτης. Σήμερα την πρώτη θέση κατέ­χουν οι συγγενείς παθήσεις του οπτικού νεύρου και ακολουθούν ο συγγενής καταρράκτης, ο αλφισμός, η μυωπία, η παθολογία της ω­χράς, το γλαύκωμα, η οπισθοφακική ινοπλασία και η παθολογία του κερατοειδούς, σύμφωνα με τις στατιστικές της New York Light­house Low Vision Services στις Η.Π.Α.

Στα πρώτα χρόνια της ζωής δύσκολα γίνεται αντιληπτή μια έκ­πτωση της οπτικής λειτουργίας, γιατί ο περιβάλλων κόσμος του παιδιού είναι περιορισμένος και η συμπεριφορά του μπορεί να φαί­νεται φυσιολογική. Καθώς το παιδί όμως μεγαλώνει και αυξάνουν oι οπτικές απαιτήσεις του, η διαφορά από τα άλλα παιδιά γίνεται αντιληπτή.

Στα παιδιά αυτά είναι απαραίτητος ο συνεχής οπτικός ερεθι­σμός. Αυτό επιτυγχάνεται με τη χρήση ζωηρών χρωμάτων στο πε­ριβάλλον του παιδιού, μεγάλων και χρωματιστών παιχνιδιών και πα­ραστάσεων με έντονη αντίθεση των χρωμάτων, ώστε να αυξάνονται οι οπτικές πληροφορίες και να μην αντικατασταθεί η όραση με την αφή και τη γεύση. Κατά την πρώτη σχολική ηλικία πρέπει να ενθαρ­ρύνονται στη χρήση ηλεκτρονικών παιχνιδιών με μεγάλες οθόνες, στη συλλογή carte-postales ή σταυρολέξων κ.ά. και να αποφεύγο­νται παιχνίδια που εκθέτουν σε κίνδυνο, κυρίως παιδιά με υψηλή μυωπία, με ιστορικό αποκολλήσεως ή υπερξαρθρήματος φακού (σύνδρομο Manfan). Θα πρέπει βέβαια να εξετάζονται, εάν συνυ­πάρχουν, προβλήματα από τα άλλα συστήματα.

Στις πρώτες τάξεις μπορούν να διαβάσουν μεγάλα γράμματα χωρίς ειδική οπτική διόρθωση κρατώντας το κείμενο λίγα εκατοστά μπροστά από τους οφθαλμούς τους. Εάν η οπτική οξύτης είναι 1/10 ή λίγο καλύτερη, συνήθως δεν χρειάζονται ειδικά βοηθήματα, του­λάχιστον στις 3 πρώτες τάξεις.

Για έναν έφηβο τα πράγματα είναι πιο σύνθετα. Οι νέοι με χαμη­λή όραση αρχίζουν να απομονώνονται από τους συνομηλίκους τους, επειδή δεν μπορούν να τους συναγωνιστούν στις διάφορες εκδηλώσεις της καθημερινής ζωής (σπορ - οδήγηση - αθλητισμός κ.ά.).

Κατά την ηλικία αυτή, ο νέος αρχίζει να ενδιαφέρεται για την εμ­φάνιση του και συνήθως απορρίπτει τα οπτικά βοηθήματα, είναι δε απαραίτητος ένας επαγγελματίας σύμβουλος και σημαντική υπο­στήριξη από τους γονείς του.

Η εξέταση του παιδιού με χαμηλή όραση ξεκινά με τις πληροφο­ρίες που παίρνουμε από το βάδισμα, τη στάση του, τη θέση της κε­φαλής, την οπτική του περιέργεια. Το ιστορικό θα ληφθεί από τους γονείς με μεγάλη λεπτομέρεια από την εμβρυϊκή περίοδο, τη γέννη­ση και τη βρεφική ηλικία μέχρι τη σημερινή, διερευνώντας το οικογενειακό ιστορικό, την κινητική ανάπτυξη του παιδιού, το χρόνο πα­ρουσίασης του προβλήματος κλπ. Κατόπιν εξετάζεται η διάθλαση και μετριέται η οπτική οξύτης τόσο για μακριά όσο και για κοντά για να εκτιμήσουμε αν πρέπει να μπει σ ένα πρόγραμμα οπτικού ερεθι­σμού.

Τα εξεταστικά tests για παιδιά της προσχολικής ηλικίας είναι κυ­ρίως ο έλεγχος του κορικού αντανακλαστικού σε έντονο διακορικό φωτισμό, ο έλεγχος προσήλωσης και κινητικότητος με δοκιμασία καλύψεως, αδρή εκτίμηση του οπτικού πεδίου με δοκιμασία αντιμε­τωπίσεως, η χρήση τύμπανου οπτοκινητικού νυσταγμού (με το οποίο μπορούμε μόνο να πούμε αν η οπτική οξύτης βρίσκεται ανά­μεσα σε 1/60 και 1/40, όχι ακριβώς), τα παιχνίδια του Sheridan Sticar, οι κάρτες με τα γράμματα διαφόρων μεγεθών, οι κυλιόμενες μπάλες, το test κηλίδων του Rosenbaum και τα Lighthouse flash card symbols.

Επειδή τα παιδιά αυτής της ηλικίας δεν ενδιαφέρονται για αντι­κείμενα πέραν των 2 μέτρων, τα οπτικά test που χρησιμοποιούμε δεν πρέπει να βρίσκονται πέραν αυτού του ορίου.

Θα πρέπει να σημειώσουμε το μικρότερο μέγεθος γραμμάτων που μπορεί να δει το παιδί και από ποια απόσταση, διότι αυτό θα αποτελέσει ενδεικτικό στοιχείο γα το δάσκαλο, ώστε να τοποθετή­σει το παιδί σε κατάλληλη απόσταση από τον πίνακα, καθώς και για το μέγεθος των γραμμάτων που θα χρησιμοποιηθούν για τα βιβλία και τα γραπτά του παιδιού. Όσο το παιδί μεγαλώνει, μπορεί να εξε­τάζεται με τα γνωστά tests, ζητώντας του να προχωρά προς το οπτότυπο (ένα παιδί με 1/10 όραση βλέπει τη 10η γραμμή στα 70 εκ., ενώ ένα φυσιολογικό άτομο στα 6,60 cm). Θα πρέπει να εξετασθεί η ικανότητα του για μετακίνηση και η εξάσκηση σε τεχνικές κινήσε­ως και προσανατολισμού πρέπει να αρχίζει σε μικρή ηλικία, στο σχολείο ή σε ειδικά κέντρα.

Πολλά οφθαλμικά νοσήματα συνοδεύονται από υψηλές αμετρωπίες. Είναι ουσιώδης κανόνας να διορθώνεται κάθε διαθλαστική α­νωμαλία στα παιδιά με χαμηλή όραση. Στο άφακο παιδί πρέπει να προηγηθεί κερατομετρία και υπολογισμός του αξονικού μήκους με A-scan υπερηχογραφία, εάν το σκιασκοπικό αντανακλαστικό δεν είναι ικανοποιητικό. Στο παιδί αυτό θα πρέπει να χορηγηθούν διπλοεστιακοί φακοί ή φακοί επαφής με ξεχωριστά κοντινά γυαλιά.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στα μικρά παιδιά με υψηλές ετερόπλευρες ιδίως διαθλαστικές ανωμαλίες, όπου πρέπει να φορούν τα γυαλιά τους προς αποφυγή της αμβλυωπίας. Θα πρέπει να γνωρί­ζουν οι γονείς ότι καμιά πρόοδος στην όραση δεν μπορεί να είναι δυνατή πριν περάσουν μερικοί μήνες φορώντας συνεχώς γυαλιά.

Πρέπει να γίνει έλεγχος της προσήλωσης, της διόφθαλμης όρα­σης, της ταύτισης, των συζυγών κινήσεων και του νυσταγμού, του εγγύς σημείου σύγκλισης και της οπτικής αντίληψης των σχημάτων και χρωμάτων.

Οι κάρτες Sloan χρησιμοποιούνται για την εξέταση των παιδιών που γνωρίζουν ανάγνωση. Είναι φτιαγμένες για τη μέτρηση της ο­πτικής οξύτητος στα 40 εκ. και έτσι υπολογίζονται τα βοηθήματα μελέτης, ώστε να τυπωθούν με γράμματα 1Μ. Τα περισσότερα σχο­λικά βοηθήματα είναι τυπωμένα με γράμματα 2Μ για τις 3 πρώτες λέξεις, 1,6 Μ για την τετάρτη και 1Μ για το Γυμνάσιο. Τα λεξικά τυ­πώνονται με μικρότερα γράμματα.

Τα περισσότερα μικρά παιδιά δεν χρειάζονται βοηθήματα για την κοντινή όραση, γιατί έχουν μεγάλο εύρος προσαρμογής, εκτός αν είναι άφακα. Το μέγεθος της προσαρμογής στα παιδιά αυτά συνή­θως διατηρείται στις 8 -10 dpt μέχρι τη δεύτερη δεκαετία της ζωής (10 - 20 ετών). Μεγεθυντικοί φακοί απαιτούνται αν υπάρχει ιστορι­κό θόλωσης μετά από παρατεταμένο διάβασμα ή ανικανότητα να διαβάσει κάποιο κείμενο. Γενικά οι τύποι βοηθημάτων χαμηλής ο­ράσεως που χρησιμοποιούνται για τα παιδιά είναι οι ίδιοι που χρη­σιμοποιούνται και για τους ενηλίκους.

Πολύ επιβοηθητικά είναι και τα μη οπτικά βοηθήματα, όπως φω­τεινά, ενδιαφέροντα αντικείμενα με αντιθέσεις χρωμάτων, λέξεις τυπωμένες με μεγάλα γράμματα και μαρκαδόρο, κασέτες video για χρήση στην TV, γραφομηχανές που βοηθούν το παιδί να εξοικειώ­νεται με το συλλαβισμό και την αντιγραφή καθώς και με το πληκτρολόγιο, το οποίο διευκολύνει τη μετάβαση στη χρήση του Η/Υ. Αν και τα βιβλία με μεγάλα γράμματα είναι δύσχρηστα, τα παιδιά τα προτιμούν γιατί περιέχουν λιγότερες λέξεις σε κάθε σελίδα και δεν μπερδεύονται (φαινόμενο συνωστισμού).

Τα πιο πολλά παιδιά και οι γονείς τους χρειάζονται κάποια εκπαί­δευση στη χρήση των οπτικών βοηθημάτων.

Εάν το παιδί δεν μπορεί να διαβάσει καλά ακόμη και με οπτικά βοηθήματα, θα πρέπει να διευκρινισθεί πρώτα κατά πόσον η ο­φθαλμική νόσος ευθύνεται αυτή και μόνο για την ικανότητα ανά­γνωσης. Η οπτική οξύτητα και η ικανότητα ανάγνωσης δεν σχετίζο­νται απαραίτητα. Η οπτική οξύτητα μπορεί να διορθωθεί αρκετά, ώ­στε το παιδί να βλέπει τα τυπωμένα γράμματα, όμως η ικανότητα α­νάγνωσης να μην προοδεύει, διότι η ανάγνωση είναι μια συμπλοκή εμπειρία που αρχίζει με οπτική εικόνα και πληρούται με μνήμη και εγκεφαλικές διεργασίες υψηλού επιπέδου.

Η τοποθέτηση των παιδιών με χαμηλή όραση δεν πρέπει να γί­νεται στα σχολεία τυφλών, παρά σε κανονικά σχολεία με ειδική βο­ήθεια. Εάν ο δάσκαλος και ο παιδοφθαλμίατρος μαζί με τον παιδο-οπτικό δουλέψουν μαζί, τα παιδιά αυτά αποκτούν προσωπικότητα και μπορούν να προοδεύσουν το ίδιο σημαντικά με τα φυσιολογικά παιδιά. Κάποιες ασκήσεις μπορεί να βοηθήσουν, όπως η παρακολούθηση αντικειμένων για να ομαλοποιηθούν οι κινήσεις των βολ­βών, η σακκαδική προσήλωση για να βελτιωθεί η ικανότητα να προσηλώνουν οι οφθαλμοί από ένα σημείο σε άλλο εναλλάξ κ.ά.

ΤΥΠΟΙ ΒΟΗΘΗΜΑΤΩΝ ΧΑΜΗΛΗΣ ΟΡΑΣΗΣ

Ο μεγάλος αριθμός βοηθημάτων χαμηλής όρασης μπορεί να τα­ξινομηθεί σε 3 μεγάλες κατηγορίες: συγκλίνοντες φακοί, τηλεσκο­πικά συστήματα και ηλεκτρονικά συστήματα.

Α. Συγκλίνοντες φακοί

α) Μονόφθαλμα ή διόφθαλμα γυαλιά

Τα μονόφθαλμα βοηθήματα μπορεί να είναι συγκλίνοντα σφαιρώματα, ασφαιρικά σφαιρώματα, ασφαιρικά ζεύγη (συστήματα δύ­ο ασφαιρικών φακών, ο ένας μπροστά από τον άλλο), διπλοεστιακά, λούπες, ενώ τα διόφθαλμα βοηθήματα είναι πρισματικά γυαλιά με τη βάση προς τα μέσα ή συμβατικά διπλοεστιακά με έκκεντρη προσθήκη των επί πλέον διοπτριών. Οι ασθενείς δέχονται ευκολό­τερα ψυχολογικά τη χρήση γυαλιών, τα οποία αφήνουν ελεύθερα και τα δύο χέρια, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχει τρόμος και μπορούν να χρησιμοποιηθούν για παρατεταμένο διάβασμα. Έχουν όμως στα­θερό οπτικό κέντρο (μειονέκτημα για ασθενείς που έχουν έκκε­ντρες περιοχές οράσεως), το γράψιμο είναι δύσκολο όταν ο φακός έχει ισχύ πέραν των 10 Dpt, οι ισχυροί φακοί ελαττώνουν το οπτικό πεδίο και επιβραδύνουν την ανάγνωση καθώς και ότι έχουν μικρή απόσταση ανάγνωσης που αποκλείει το φωτισμό.

β) Μεγεθυντικοί φακοί χειρός

Έχουν μεγαλύτερη απόσταση εργασία από εκείνη των γυαλιών, είναι πιο εύχρηστοι από ασθενείς που βλέπουν έκκεντρα, είναι πο­λύ χρήσιμοι για εργασίες βραχείας διάρκειας και αποτελούν οικείο βοήθημα χωρίς να προσάπτουν στίγμα. Όμως έχουν μικρότερο πε­δίο από των γυαλιών, ελαττώνουν την ταχύτητα της ανάγνωσης, χρησιμοποιούνται δύσκολα αν ο ασθενής έχει τρόμο και πρέπει να βρίσκονται στη σωστή εστιακή απόσταση για την επίτευξη της μέ­γιστης ισχύος. Υπάρχουν από +2.3 Dpt ως +32.0 Dpt και μπορεί να έχουν ενσωματωμένο φωτισμό.

γ) Σταθεροί μεγεθυντικοί φακοί

Υπάρχουν από +4.0 Dpt έως +80.00 Dpt με ή χωρίς ενσωματω­μένο φωτισμό. Προορίζονται συνήθως για διάβασμα (ο φακός ευρί­σκεται σε συγκεκριμένη - σταθερή απόσταση από τη σελίδα). Η χρήση ενός τέτοιου βοηθήματος δεν απαιτεί σταθερό χέρι ή επιδε­ξιότητα. Έχουν μειωμένο οπτικό πεδίο και η θέση εργασίας κουρά­ζει, υπάρχει δε φακική εκτροπή αν ο ασθενής βλέπει λοξά.

Β. Τηλεσκόπια

α) Τηλεσκόπια αποστάσεως

Υπάρχουν δύο τύποι τηλεσκοπικών συστημάτων για τη χαμηλή όραση: το τηλεσκόπιο του Γαλιλαίου και το αστρονομικό του Kepler.

Το τηλεσκόπιο του Γαλιλαίου είναι σύστημα θετικού αντικειμενι­κού φακού και αρνητικού προσοφθάλμιου φακού, το οποίο δίνει πραγματικό ορθό είδωλο, ενώ το αστρονομικό τηλεσκόπιο είναι συνδυασμός θετικών φακών μεταξύ των οποίων παρεμβάλλεται έ­να σύστημα πρισμάτων, το οποίο κάνει ανόρθωση του ανεστραμμένου ειδώλου.

Τα τηλεσκόπια διακρίνονται σε μονόφθαλμα και διόφθαλμα, χει­ρός ή προσαρμοσμένα σε σκελετό. Είναι τα μόνα οπτικά βοηθήμα­τα που δίνουν μεγέθυνση για μακριά και χρησιμοποιούνται σε ταξί­δια, θέατρα, τηλεόραση, αθλητισμό κλπ. Έχουν, όμως, μειωμένο πε­δίο, απαιτούν ιδιαίτερη εκπαίδευση, είναι δύσκολο να εντοπίσουν οκ ασθενείς γρήγορα τα αντικείμενα και δεν αποδίουν σε ασθενείς με στένωση των οπτικών πεδίων.

β) Τηλεσκόπια για ενδιάμεση και κοντινή όραση

Πρόκειται για τηλεσκόπια απόσταση, όπου η προσθήκη επιπλέ­ον διοπτριών είτε στον προσοφθάλμιο είτε στον αντικειμενικό φα­κό επιτρέπει να χρησιμοποιηθούν για ενδιάμεση ή κοντινή όραση. Επιτυγχάνουν πιο άνετη απόσταση εργασίας αλλά έχουν μειωμένο οπτικό πεδίο και απαιτούν ειδική εκπαίδευση των ασθενών.

Γ. Κλειστό κύκλωμα τηλεόρασης (CCTV)

Πρόκειται για συσκευή λήψης (camera) και τηλεόρασης, η οποί­α αποδίδει στην οθόνη τη μεγεθυσμένη εικόνα. Ο ασθενείς κάθεται σε σχεδόν φυσιολογική απόσταση διαβάσματος και αναγιγνώσκει το κείμενο «γλιστρώντας το» δεξιά αριστερά, πάνω ή κάτω, στη με­γέθυνση που είναι κατάλληλη για την οπτική του οξύτητα. Η μεγέ­θυνση φθάνει μέχρι τις 60 φορές, χρησιμοποιείται διόφθαλμα με φυσιολογική σύγκλιση και υπάρχει σε διαφορετικά μεγέθη, έγχρω­μα ή ασπρόμαυρα, με αυξομειούμενη αντίθεση επίσης και φορητά μικρού μεγέθους. Επίσης υπάρχει και μια πολύ μικρή, σχετικά φθη­νή, φορητή κάμερα, η οποία συνδέεται σε μια κοινή συσκευή τηλε­όρασης και μεγεθύνει κάθε αντικείμενο που τοποθετούμε από κά­τω επάνω σε οποιαδήποτε επιφάνεια, π.χ. τηλεφωνικούς καταλό­γους, συνταγές, φωτογραφίες, εφημερίδες, χρήματα, κονσέρβες κλπ. Κατασκευάζεται σε φορητό μοντέλο, που είναι πολύ ελαφρό σύστημα, με μπαταρίες ή ρεύμα, με οθόνη 16" ιντσών και μεγέθυν­ση από 5-10 φορές για χρήση εκτός σπιτιού. Σε ορισμένα μοντέ­λα βιντεομεγεθυντών η κάμερα μπορεί να συνδεθεί και με ηλεκτρο­νικό υπολογιστή, ώστε να βλέπει κανείς ταυτόχρονα την εικόνα του υπολογιστή και αυτήν που του δίνει η κάμερα.

Επίσης απορροφητικοί φακοί και φίλτρα που ελαττώνουν το θάμβος και αυξάνουν τις αντιθέσεις καθώς και ο κατάλληλος φωτι­σμός μπορεί να βοηθήσουν.

Μη οπτικά ερεθίσματα, όπως αναλόγια, ειδικές συσκευές τηλεφώνου, ρολόγια και θερμόμετρα με μεγάλους και ευανάγνωστους αριθμούς, καθρέπτες με μεγέθυνση, τράπουλες, ομιλούσες συσκευές, προσφέρουν καλύτερη ποιότητα ζωής.

Τόσο ο ειδικός οφθαλμίατρος, όσο και ο εξειδικευμένος οπτικός πρέπει να εξηγήσουν στον ασθενή το σκοπό επιλογής του βοηθήματος χαμηλής όρασης και τις ιδιαιτερότητες που έχει κάθε μορφή βοηθήματος, έτσι ώστε ο ασθενής να το αποδεχθεί. Ο ρεαλιστικός διαχωρισμός μεταξύ φαντασιώσεων και ελπίδων μπορεί να είναι η σημαντική συμβολή του ιατρού. Πρέπει να εξηγηθούν λεπτομερώς οι δυνατότητες που δίνουν τα βοηθήματα καθώς και οι δυσκολίες που αυτά δημιουργούν. Πρέπει να καταλάβουν οι ασθενείς ότι για κάθε είδος εργασίας απαιτείται συνήθως διαφορετικό είδος βοηθή­ματος και ότι μερικές λειτουργίες δεν μπορούν με κανένα βοήθημα να αποκατασταθούν, π.χ. γρήγορο σάρωμα του χώρου, χρήση βοη­θημάτων εν κινήσει κλπ.

Οι ευνοϊκοί παράγοντες για την αποδοχή των οπτικών βοηθημά­των είναι, κατά σειρά προτεραιότητας σύμφωνα με μελέτες, οι ε­ξής:

  • Έντονη επιθυμία για καλύτερη όραση.
  • Νεαρότερη ηλικία.
  • Καλή προηγουμένως όραση.
  • Καλύτερη εκπαίδευση και υψηλότερη ευφυΐα.
  • Σταθερή κατάσταση της ασθένειας χωρίς διακυμάνσεις.
  • Έλλειψη άλλων αισθητηρίων διαταραχών.
  • Σαφής αντίληψη των επιθυμητών οπτικών στόχων.

Σε όλα σχεδόν τα ευρωπαϊκά κράτη σε πολλές οφθαλμολογικές κλινικές, Πανεπιστημιακές ή ανεξάρτητες, λειτουργούν κλινικές «χαμηλής όρασης» όπου παραπέμπονται οι ασθενείς αυτοί. Στις κλινικές αυτές εργάζονται οφθαλμίατροι με ειδική εκπαίδευση, ο­πτικοί εξειδικευμένοι καθώς και κοινωνικοί λειτουργοί. Εκεί παρου­σιάζονται πολλά πλεονεκτήματα εκτός από την αναγραφή και επι­λογή του κατάλληλου βοηθήματος. Τα πλεονεκτήματα αυτά είναι κυρίως ο επαρκής χρόνος για την επίλυση των αποριών σχετικά με τα μέσα, το φωτισμό κλπ, η δυνατότητα να δοκιμάσουν τα βοηθή­ματα ψυχολογικής υποστήριξης κ.ά.

Επίλογος

Σήμερα η αύξηση του προσδόκιμου επιβιώσεως πρέπει να μας κάνει να ασχοληθούμε περισσότερο με τα άτομα της τρίτης ηλικίας. Θα πρέπει να δημιουργηθούν κλινικές χαμηλής όρασης, να ευαι­σθητοποιηθεί το κοινό, οι ιατροί των λοιπών ειδικοτήτων, το νοση­λευτικό προσωπικό, καθώς και να δοθεί έμφαση στη διδασκαλία των μέσων χαμηλής όρασης τόσο στους ειδικευμένους οφθαλμιά­τρους όσο και στους οπτικούς των Τ.Ε.Ι. Επίσης τα ασφαλιστικά τα­μεία να καλύπτουν τις δαπάνες για τις συσκευές αυτές, όπως γίνε­ται για τα προσθετικά και τα διάφορα άλλα ορθοπεδικά μηχανήμα­τα. Να δοθεί δημοσιότητα για τη βοήθεια που χρειάζονται τα άτομα αυτά και ενδεχομένως να υπάρξουν και οικονομικά κίνητρα για ε­στιατόρια, βιβλιοπωλεία κ.ά., που θα προσφέρουν υπηρεσίες σ'αυτούς τους ανθρώπους.

Θεωρώντας ότι επιτυχία για τα άτομα αυτά σημαίνει η όσο το δυ­νατόν μεγαλύτερη ανεξαρτησία τους από τα λοιπά μέλη της οικογέ­νειας, όπως είναι η δυνατότητα να διαβάσουν μόνοι ένα γράμμα, να υπογράψουν την επιταγή συντάξεως ή να μπορούν να τηλεφωνήσουν, τότε νομίζουμε ότι τα καλά ή τα άσχημα αποτελέσματα δεν εί­ναι πλέον ζήτημα στατιστικής αλλά φιλοσοφίας...

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

CAMPO Μ., TESTA A: Rehabilitations Means. Modern Trends in Ophth. 5, 2: 93 - 107, 1990.

DE LAEY L: Low vision in Belgium. Modern Trends in Ophthalm. 5, 1: 25 -29, 1990.

FAYEE E: Clinical Low vision. 3rd Edit. Little Brown. Boston 1989. FICKER L.: Services for the visually handicaped in Great Britain. Modern Trends in Ophthalm. 5, 1: 41 - 46, 1990.

GIESER D: Visual rehabilitation. Ophthalmology 99: 1622 - 1625, 1992. Mc ILWAINE G., BELL J. et al: Low vision Aids. Is our service cost effec­tive? Eye 5: 607 - 611, 1991.

PALIMERIS G: Low vision in Greece. New Trends in Ophthalm. 5, 1: 49 -56, 1990.

ΠΑΛΗΜΕΡΗΣ Γ, ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΙΔΟΥ Β: Βοηθήματα χαμηλής οράσεως για τη γερονική ηλικία. Πρακτικά 1ου Γεροντολογικού Συνεδρίου, 267 - 272, Α­θήνα 1989.

STETTEN D. JR: Coping with Blindness. New England J Med 305: 458 -460, 1981.

TEWEL A: Low vision Aids. Ophth. Physiol. Optics 9: 317 · 331, 1989. Visual Rehabilitation. American Academy of Ophthalmology LEO 1997. MASSOF RW: Low vision enhancement vision for the future. Eye Care Technology 4: 32 - 35, 1994.

GOODRICH GL.: Applying video and microcomputer technology in a low vision setting. Ophth Clinic of North America 7: 177 - 185, 1994. ARDITI A, KNOBLAUCH K: Effective color contrast and low vision. In: Rosenthal B-P Cole RG: Functional assessment of Low vision. St Louis Mosby - Year Book Inc 1995.

DICKINSON CH: Low vision: a parochial view. Br J Ophth 79: 715 - 716, 1995.

INDE K.: Why low vision rehabilitation should be given higher priorities. Br J Vis Imp VI, 5 - 7, 1988.

NOTT J: The use of low vision aids by children under the age of seven years. Br J Vis Imp! 12: 57 - 59, 1994.

SILVER J, GILBERT CL, FOSTER A: Low vision in east African blind school studies. Br J Ophth 79: 814 - 820, 1995.

Ν. ΣΤΑΓΚΟΣ: Βοηθήματα χαμηλής οράσεως. Εισηγήσεις 20. Παν. Οφθ. Συ­νέδριο 1991.

Κατηγορίες Βιβλιοθήκης: