Διαγνωστικές εξετάσεις και παροχές Υγείας: Τι προβλέπεται για λογοθεραπείες, ψυχοθεραπείες, χορήγηση γυαλιών, ποια η συμμετοχή τού ασφαλισμένου

Σε ασφαλισμένους που χρήζουν φυσιοθεραπευτικών πράξεων εκδίδεται ένα παραπεμπτικό ανά μήνα για την ίδια πάθηση με αναγραφή των απαιτούμενων πράξεων ανά συνεδρία. Έκδοση νέου παραπεμπτικού φυσικοθεραπείας για την ίδια πάθηση επιτρέπεται μόνο μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας. Μεταβολή της τιμής αποζημίωσης ανά συνεδρία μέχρι του ποσού των 18 ευρώ μπορεί να γίνει σε ασφαλισμένους που έχουν υποστεί πρόσφατα (εντός τριμήνου από την εμφάνιση του προβλήματος) αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και δεν έχουν νοσηλευθεί σε κλινική αποκατάστασης, σοβαρά κινητικά προβλήματα απότοκα πρόσφατων (εντός τριμήνου από την εμφάνιση του προβλήματος) κακώσεων νωτιαίου μυελού και κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων, σκλήρυνση κατά πλάκας, πολυριζονευρίτιδα, σοβαρές νόσους του ΚΝΣ που δεν έχουν νοσηλευθεί σε κλινική αποκατάστασης και σε πολυκαταγματίες ασφαλισμένους και σε όσους έχουν υποστεί πρόσφατα (εντός τριμήνου από την εμφάνιση του προβλήματος) σοβαρά κατάγματα, συγκάμψεις και έκτοπη οστεοποίηση και δεν έχουν νοσηλευθεί σε κλινική αποκατάστασης. Ανάλογες διαδικασίες απαιτούνται για τις λογοθεραπείες και τις ψυχοθεραπείες.

Οι πιο συχνές ανάγκες των ασφαλισμένων, εκτός της φαρμακευτικής περίθαλψης, είναι κατά κανόνα οι διαγνωστικές, παρακλινικές εξετάσεις, στις οποίες κάποιοι πρέπει να υποβάλλονται ακόμα σε μηνιαία βάση, η ανάγκη χορήγησης γυαλιών οράσεως σε παιδιά και ενήλικες, αλλά και οι φυσικοθεραπείες, λογοθεραπείες και ψυχοθεραπείες, όπως και η χορήγηση ακουστικών βαρηκοΐας.

Διαγνωστικές εξετάσεις

Στους ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ παρέχονται όλες οι παρακλινικές εξετάσεις που μπορεί να διενεργηθούν στις εργαστηριακές δομές του ΕΟΠΥΥ, στα εξωτερικά ιατρεία των κρατικών, πανεπιστημιακών, στρατιωτικών νοσοκομείων, στα Κέντρα Υγείας και τα Περιφερειακά Ιατρεία, σε συμβεβλημένους εργαστηριακούς γιατρούς όλων των ειδικοτήτων, σε ιδιωτικά διαγνωστικά εργαστήρια, πολυϊατρεία και γενικότερα φορείς Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ), καθώς και στα εξωτερικά εργαστήρια των συμβεβλημένων ιδιωτικών κλινικών και των Κέντρων Αποθεραπείας και Αποκατάστασης.

Η παραπομπή για παρακλινικές εξετάσεις γίνεται μόνο ηλεκτρονικά. Σε περιπτώσεις κατά τις οποίες δεν είναι δυνατή η ηλεκτρονική παραπομπή, χρησιμοποιείται το ατομικό βιβλιάριο υγείας του ασφαλισμένου ή άλλο έντυπο που ορίζεται από τον ΕΟΠΥΥ και απαιτείται έγκριση ελεγκτή γιατρού όταν η αξία του παραπεμπτικού υπερβαίνει τα 30 ευρώ. Τα παραπεμπτικά, ηλεκτρονικά ή χειρόγραφα, εκτελούνται υποχρεωτικά εντός 30 ημερών από την ημερομηνία έκδοσής τους.

Για την πραγματοποίηση ιατρικών πράξεων και παρακλινικών εξετάσεων, ο Οργανισμός αποζημιώνει τους συμβεβλημένους παρόχους υγείας με το ποσό που προβλέπεται κάθε φορά από το κρατικό τιμολόγιο ή το ποσό που προκύπτει ύστερα από διαπραγμάτευση και σύμφωνα με την ισχύουσα κάθε φορά σύμβαση ή την ασφαλιστική αποζημίωση ή το ποσό που προκύπτει από τη διαδικασία διενέργειας διαγωνισμού, με ποσοστό συμμετοχής των ασφαλισμένων (άμεσα και έμμεσα) 15%.

Σε περίπτωση πραγματοποίησης των εξετάσεων εντός των μονάδων του Οργανισμού, των σχηματισμών του ΕΣΥ, των πανεπιστημιακών και στρατιωτικών νοσοκομείων, δεν προβλέπεται συμμετοχή του ασφαλισμένου ούτε απαιτείται θεώρηση του ελεγκτή ιατρού επί χειρόγραφων παραπεμπτικών. Αλλά δεν αποζημιώνονται εξετάσεις που διενεργούνται σε μη συμβεβλημένα με τον Οργανισμό εργαστήρια.

Γυαλιά οράσεως

Στους ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ χορηγείται για την αποκατάσταση της οπτικής τους οξύτητας ένα ζευγάρι γυαλιά ή φακοί επαφής. Χορηγείται, δε, μόνο ένα είδος για την αντιμετώπιση της πάθησης των οφθαλμών, είτε γυαλιά (κάθε 4 έτη) είτε φακοί επαφής (κάθε 2 έτη).

Η αντικατάσταση των γυαλιών είναι δυνατή κάθε 4 έτη, ενώ η αντικατάσταση των φακών επαφής είναι δυνατή ανά 2ετία. Δεν χορηγούνται συγχρόνως γυαλιά και φακοί επαφής. Σε παιδιά έως 12 ετών χορηγούνται γυαλιά ασφαλείας (άθραυστα) κάθε 2 έτη. Γυαλιά για την αντιμετώπιση της πρεσβυωπίας χορηγούνται σε ασφαλισμένους μόνο άνω των 40 ετών, στην περίπτωση που δεν έχει χορηγηθεί άλλο ζεύγος στο διάστημα της 4ετίας για την αντιμετώπιση διαφορετικής πάθησης.

Ειδικότερα, «επί κερατοκώνου» χορηγείται κερατοκωνικός φακός στο ποσό των 70 ευρώ έκαστος και αντικατάσταση ανά εξάμηνο εφόσον χρειάζεται. Το ποσό αποζημίωσης για γυαλιά είναι 100 ευρώ (κρύσταλλα και σκελετός). Το ποσό αποζημίωσης για κάθε φακό επαφής είναι 25 ευρώ. Τα γυαλιά και οι φακοί επαφής αποζημιώνονται με τα προαναφερθέντα ποσά εξ ολοκλήρου από τον Οργανισμό κατόπιν προσκόμισης ιατρικής γνωμάτευσης και παραστατικό αγοράς.

Ακουστικά βαρηκοΐας

Ο Οργανισμός αποζημιώνει ακουστικά βαρηκοΐας με μέγιστη αποδιδόμενη τιμή τα 600 ευρώ, εκτός εάν προκύψει διαφορετική τιμή από την Επιτροπή Διαπραγμάτευσης, οπότε και προσαρμόζεται αυτόματα στην προκύπτουσα τιμή ή στην αναγράφουσα.

Τα ακουστικά αντικαθίστανται κάθε 4 χρόνια, εκτός των βαρήκοων παιδιών έως 15 ετών που αντικαθίσταται κάθε χρόνο με την προϋπόθεση ότι η ακουστική τους οξύτητα παρουσιάζει σημαντική μείωση, γεγονός που προκύπτει από συγκριτικά ακουογράμματα και πάνω από 50 decibell βαρηκοΐας. Η δαπάνη αποζημιώνεται ύστερα από προσκόμιση γνωμάτευσης συμπεριλαμβανομένου του ακουογράμματος του ασφαλισμένου, καθώς και του σειριακού αριθμού του προϊόντος. Ο φορέας δεν αποζημιώνει τις δαπάνες επισκευών.

Αποζημιώσεις για φυσικοθεραπείες

Οι φυσικοθεραπείες διενεργούνται σια εργαστήρια φυσικοθεραπείας του ΕΟΠΥΥ, των κρατικών νοσοκομείων, σε συμβεβλημένα εργαστήρια, σε εργαστήρια φυσικής ιατρικής και αποκατάστασης, σε εργαστήρια ιδιωτικών κλινικών, κατόπιν παραπεμπτικού θεράποντος γιατρού αντίστοιχης ειδικότητας. Δικαιολογούνται έως δέκα συνεδρίες δύο φορές το χρόνο και η αποζημίωση ανά συνεδρία ορίζεται σε 15 ευρώ.

Σε ασφαλισμένους που χρήζουν φυσιοθεραπευτικών πράξεων εκδίδεται ένα παραπεμπτικό ανά μήνα για την ίδια πάθηση με αναγραφή των απαιτούμενων πράξεων ανά συνεδρία. Έκδοση νέου παραπεμπτικού φυσικοθεραπείας για την ίδια πάθηση επιτρέπεται μόνο μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας. Μεταβολή της τιμής αποζημίωσης ανά συνεδρία μέχρι του ποσού των 18 ευρώ μπορεί να γίνει σε ασφαλισμένους που έχουν υποστεί πρόσφατα (εντός τριμήνου από την εμφάνιση του προβλήματος) αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και δεν έχουν νοσηλευθεί σε κλινική αποκατάστασης, σοβαρά κινητικά προβλήματα απότοκα πρόσφατων (εντός τριμήνου από την εμφάνιση του προβλήματος) κακώσεων νωτιαίου μυελού και κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων, σκλήρυνση κατά πλάκας, πολυριζονευρίτιδα GUILLAIN BARRÉ, σοβαρές νόσους του ΚΝΣ που δεν έχουν νοσηλευθεί σε κλινική αποκατάστασης και σε πολυκαταγματίες ασφαλισμένους και σε όσους έχουν υποστεί πρόσφατα (εντός τριμήνου από την εμφάνιση του προβλήματος) σοβαρά κατάγματα, συγκάμψεις και έκτοπη οστεοποίηση και δεν έχουν νοσηλευθεί σε κλινική αποκατάστασης. Ανάλογες διαδικασίες απαιτούνται για τις λογοθεραπείες και τις ψυχοθεραπείες.

Η «ταυτότητα» ΕΟΠΥΥ σε τρία ερωτήματα: Ποιοι έχουν δικαιώμα ασφάλισης

Ο ΕΝΙΑΙΟΣ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΠΑΡΟΧΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ (ΕΟΠΥΥ) μπήκε στο λεξιλόγιο και τη ζωή μας την 1η Ιανουαρίου 2012 συνενώνοντας υπό την ομπρέλα του τους κλάδους υγείας τεσσάρων Ταμείων, ενώ στη συνέχεια ακολούθησαν σχεδόν όλα τα υπόλοιπα. Σε αυτόν υπάγονται έκτοτε οι άμεσα δικαιούχοι των ασφαλιστικών αυτών φορέων καθώς και τα μέλη των οικογενειών τους. Ο «Ε.Τ.» απαντά στα τρία βασικά ερωτήματα σχετικά με τον ΕΟΠΥΥ που αφορούν σε ποιους ακριβώς ασφαλίζει, τι τους παρέχει αναλυτικά και ποιες είναι οι εισφορές που πληρώνουν οι ασφαλισμένοι σε αυτόν.

Ποιοι ασφαλίζονται στον ΕΟΠΥΥ

Στον Ενιαίο Οργανισμό Παροχής Υπηρεσιών Υγείας υπάγονται:
• Οι ασφαλιζόμενοι στον κλάδο ασθένειας του ΙΚΑ - ΕΤΑΜ,
• οι ασφαλιζόμενοι στον κλάδο υγείας του ΟΑΕΕ,
• οι ασφαλιζόμενοι στον κλάδο υγείας του ΟΓΑ,
• οι ασφαλιζόμενοι στον ΟΠΑΔ και τον Τομέα Υγείας Δημοτικών & Κοινοτικών Υπαλλήλων του ΟΠΑΔ,
• οι ασφαλιζόμενοι στον Οίκο Ναύτου από 1/4/2012,
• οι ασφαλιζόμενοι στο ΤΑΥΤΕΚΩ από 1/5/2012.
• Τα μέλη οικογένειας όλων των ανωτέρω ασφαλισμένων προσώπων.

Ως μέλη οικογένειας θεωρούνται ο/η σύζυγος, εφόσον δεν ασφαλίζεται σε άλλο ασφαλιστικό Οργανισμό, τα άγαμα τέκνα, τα φυσικά τέκνα ασφαλισμένου ή συνταξιούχου λόγω αναπηρίας ή γήρατος, τα ανάδοχα τέκνα την επιμέλεια των οποίων κατέχει με δικαστική πράξη ο ανάδοχος ασφαλισμένος, θεωρούνται μέλη μέχρι τη συμπλήρωση του 18ου έτους τπς ηλικίας τους και εάν είναι άνεργα ή φοιτητές σε προπτυχιακό μέχρι τη συμπλήρωση του 24ου έτους της ηλικίας τους ή στην περίπτωση που συνεχίζουν τις σπουδές τους θεωρούνται μέλη για 2 έτη μετά τη λήξη των σπουδών τους, εφόσον είναι άνεργα. Επίσης, ως μέλη οικογένειας θεωρούνται τα τέκνα άμεσα ασφαλισμένων τα οποία έχουν αναπηρία 67% και άνω. Επίσης, μέλη θεωρούνται οι φυσικοί ή θετοί γονείς, οι ορφανοί πατρός και μητρός εγγονοί και αδελφοί, καθώς και οι ορφανοί μόνο από πατέρα ή μητέρα αδελφοί ή εγγονοί, τα αδέλφια άμεσα ασφαλισμένων τα οποία έχουν αναπηρία 67% και άνω και οι άγαμες θυγατέρες και αδελφές των άμεσα ασφαλισμένων υπαλλήλων ΝΠΔΔ, οι οποίες είναι άνω των 40 ετών, που κατείχαν βιβλιάριο περίθαλψης από το Δημόσιο μέχρι τη 13-3-2004 και διατηρούν το δικαίωμα υγειονομικής περίθαλψης, εφόσον δεν έχουν ίδιο δικαίωμα υγειονομικής περίθαλψης από άλλο ασφαλιστικό ταμείο.

Ο/η ανασφάλιστος/η διαζευγμένος/η σύζυγος μπορεί να διατηρήσει το ασφαλιστικό δικαίωμα σε είδος που είχε κατά το χρόνο λύσης του γάμου υπό προϋποθέσεις.

Παροχές

Με τον όρο «παροχές υγείας» εννοούμε την πρόληψη και προαγωγή της υγείας, την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (δηλαδή την ιατρική περίθαλψη και τις διαγνωστικές ιατρικές πράξεις με παρακλινικές εξετάσεις), τις φυσικοθεραπείες, εργοθεραπείες, λογοθεραπείες και ψυχοθεραπείες, τη φαρμακευτική περίθαλψη, την οδοντιατρική - στοματολογική περίθαλψη και την ειδική αγωγή. Επίσης, παροχές σε δευτεροβάθμιο επίπεδο (δηλαδή με νοσηλεία) εννοούμε τη νοσοκομειακή περίθαλψη.

Εισφορές

Οι ασφαλιζόμενοι στον ΟΠΑΔ καταβάλλουν εισφορά ίση με το 5% του συνόλου των μηνιαίων αποδοχών τακτικού δημοσίου υπαλλήλου, με εισαγωγικό κλιμάκιο του κλάδου Δ.Ε. χωρίς οικογενειακά βάρη.

Οι ασφαλιζόμενοι στον κλάδο ασθένειας ασφαλιστικών οργανισμών ασφάλισης μισθωτών καταβάλλουν το άθροισμα της εισφοράς ασφαλισμένου και εργοδότη για τις παροχές σε είδος του κλάδου ασθένειας του Ταμείου, που αναλογεί στο ημερομίσθιο του ανειδίκευτου εργάτη.

Οι ασφαλιζόμενοι στον κλάδο ασθένειας ασφαλιστικών οργανισμών που ασφαλίζουν αυτοτελώς απασχολούμενους ή ελεύθερους ή ανεξάρτητους επαγγελματίες καταβάλλουν τις εισφορές που αντιστοιχούν στην κατώτερη ασφαλιστική κατηγορία ή τη μηνιαία εισφορά όπου δεν προβλέπονται ασφαλιστικές κατηγορίες.

ΚΑΛΥΨΕΙΣ ΕΟΠΥΥ
• Συμμετοχή των ασφαλισμένων στα ιδιωτικά διαγνωστικά 15%.
• Είτε γυαλιά οράσεως κάθε 4 έτη είτε φακοί επαφής κάθε 2 έτη.
• Το ποσό αποζημίωσης για γυαλιά είναι 100 ευρώ (κρύσταλλα και σκελετός).
• Σε παιδιά έως 12 ετών γυαλιά ασφαλείας (άθραυστα) κάθε 2 έτη.
• Έως 10 συνεδρίες φυσικοθεραπείας δύο φορές το χρόνο, με αποζημίωση ανά συνεδρία 15 ευρώ.
• Ακουστικά βαρηκοΐας με μέγιστη αποδιδόμενη τιμή τα 600 ευρώ.

Πηγή: ΕΟΤ 5/2/2014